县医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划

县医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划

今年以来，县医保局坚持以人民为中心，按照县委县政府和上级医保部门部署要求，围绕公平精准、便民利民，抓改革、惠民生、强基础，着力提升医疗保障水平，群众获得感和满意度进一步提升。我县被列为全国基金监管全国执法试点，基金监管“办案超市”被人民日报纸媒刊登报道。我局被评为2023年度全省医保系统成绩突出集体。省市综合考核指标中的城乡困难群众保障率，我县位居全市第一。

（一）2023年重点工作完成情况

1、落实“医保纾困”，推进多层次医疗保障体系建设，我局全力做好防范化解因病致贫返贫工作，实现困难群众资助参保率、医疗救助率、高额医疗费用化解率三个100%。据统计，今年以来资助20352名困难群众参加基本医保和益康保，发放医疗救助XX万元，化解23名群众高额医疗费用XX万元，及时减轻困难群众医疗负担。困难群众医疗费用综合保障率达89%，全市排名前三。

2、紧盯医疗保障，全方位完成民生实事。全面完成省政府民生实事项目，2023年我县益康保参保共43万人，参保率56.08%，超额完成省定50%要求；开通跨省门诊慢特病直接结算医院35家，超额完成31家；跨省住院直接结算率需要达到72.52%，超额12.52%完成省定目标；异地结算医疗机构开通率率全市之先，达到100%。

3、助力“老年友好”推进长期护理险工作。一是超额完成长期护理参保任务。2023年省市下达参 ……此处隐藏5463个字…… 免备案即可享受参保地同等报销水平。持续扩大医疗机构和零售药店异地结算范围，实现全省域、全险种、全费用异地就医直接结算。持续扩大门诊慢特病跨省联网结算定点医疗机构数量。推动生育医疗费用直接结算和生育津贴免申即享，提升省内医疗费用直接结算率，减少参保群众线下报销。

（四）坚持保安提质，跑出两定机构管理加速度。一是完善两定机构管理机制。制定定点医药机构“负面清单”，以负面清单制度为切入点，督促两定机构对照清单开展全面“体检”，对自身医保服务行为进行多层次、多角度自查自纠。推行医保定点协议“全程网办”，实现从材料提交、受理、审核、评估等定点申请和协议签订全流程网上办理，实现服务对象可查询、社会公众可监督、过程留痕可追溯。二是强化医疗费用审核。实行人工抽查比例动态调整，对费用增长出现异常的医疗机构，适当提高人工抽查比例；加强和第三方合作，强化信息手段提高审核效率；加强审核工作监督，建立健全经办人员轮岗机制、建立审核质量抽查机制、建立审核工作互学互比机制；建立审核质效考核机制，坚持组织考核与业务考核相结合，将审核扣款情况、审核出错情况、审核工作量作为重要指标，提高业务素质和工作质量。三是加强定点药店管理。打造“三线工作法”。筑牢管理线，明确由连锁药店总部全面负责分店的管理和业务培训，对定点药店实行积分管理，对多次违规管理不善的予以相应处罚。理顺服务线，畅通与定点药店沟通渠道，建立专门的微信群，及时发布医保信息，并安排医保业务骨干在线答疑，组织业务骨干上门为定点药店解决难题。强化提升线，组织开展定点药店从业人员岗前专项培训、业务知识测试，努力提高定点药店从业人员业务水平。